แบบคำขอขึ้นทะเบียนสุนัข - แมว
ประวัติเจ้าของ
หมายเลขประจำตัวประชาชน*
คำนำหน้า*
ชื่อ*
นามสกุล*
ที่อยู่ตามบัตรประจำตัวประชาชน
บ้านเลขที่*
หมู่ที่*
ตำบล*
อำเภอ*
จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์*
ที่อยู่ที่เลี้ยงสัตว์ปัจจุบัน
บ้านเลขที่*
หมู่ที่*
ตำบล*
อำเภอ*
จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์*
เอกสารที่นำส่งเพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐาน
๑. สำเนาบัตรประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย*
๒. สำเนาทะเบียนบ้าน*
ประวัติสัตว์เลี้ยงตัวที่ ๑*
ชนิดสัตว์เลี้ยง*
เพศ*
ชื่อสัตว์เลี้ยง*
สายพันธุ์*
สี*
ลักษณะ / ตำหนิ*
วัน เดือนปี เกิด*
การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (ต้องไม่เกิน ๑ ปี ณ วันขึ้นทะเบียน)*
วันที่ฉีด*
ชื่อวัคซีน*
ชุดที่ผลิต
วันหมดอายุ
ชื่อผู้ฉีด
ที่หน่วยงานหรือสถานพยาบาลสัตว์ชื่อ/ที่อยู่*
การผ่าตัดทำหมัน*
ประวัติสัตว์เลี้ยงตัวที่ ๒
ชนิดสัตว์เลี้ยง*
เพศ*
ชื่อสัตว์เลี้ยง*
สายพันธุ์*
สี*
ลักษณะ / ตำหนิ*
วัน เดือนปี เกิด*
การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (ต้องไม่เกิน ๑ ปี ณ วันขึ้นทะเบียน)*
วันที่ฉีด*
ชื่อวัคซีน*
ชุดที่ผลิต
วันหมดอายุ
ชื่อผู้ฉีด
ที่หน่วยงานหรือสถานพยาบาลสัตว์ชื่อ/ที่อยู่*
การผ่าตัดทำหมัน*
ประวัติสัตว์เลี้ยงตัวที่ ๓
ชนิดสัตว์เลี้ยง*
เพศ*
ชื่อสัตว์เลี้ยง*
สายพันธุ์*
สี*
ลักษณะ / ตำหนิ*
วัน เดือนปี เกิด*
การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (ต้องไม่เกิน ๑ ปี ณ วันขึ้นทะเบียน)*
วันที่ฉีด*
ชื่อวัคซีน*
ชุดที่ผลิต
วันหมดอายุ
ชื่อผู้ฉีด
ที่หน่วยงานหรือสถานพยาบาลสัตว์ชื่อ/ที่อยู่*
การผ่าตัดทำหมัน*
ประวัติสัตว์เลี้ยงตัวที่ ๔
ชนิดสัตว์เลี้ยง*
เพศ*
ชื่อสัตว์เลี้ยง*
สายพันธุ์*
สี*
ลักษณะ / ตำหนิ*
วัน เดือนปี เกิด*
การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (ต้องไม่เกิน ๑ ปี ณ วันขึ้นทะเบียน)*
วันที่ฉีด*
ชื่อวัคซีน*
ชุดที่ผลิต
วันหมดอายุ
ชื่อผู้ฉีด
ที่หน่วยงานหรือสถานพยาบาลสัตว์ชื่อ/ที่อยู่*
การผ่าตัดทำหมัน*
ประวัติสัตว์เลี้ยงตัวที่ ๕
ชนิดสัตว์เลี้ยง*
เพศ*
ชื่อสัตว์เลี้ยง*
สายพันธุ์*
สี*
ลักษณะ / ตำหนิ*
วัน เดือนปี เกิด*
การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (ต้องไม่เกิน ๑ ปี ณ วันขึ้นทะเบียน)*
วันที่ฉีด*
ชื่อวัคซีน*
ชุดที่ผลิต
วันหมดอายุ
ชื่อผู้ฉีด
ที่หน่วยงานหรือสถานพยาบาลสัตว์ชื่อ/ที่อยู่*
การผ่าตัดทำหมัน*