ระบบงานบริการประชาชน (E-Service) ผ่านเว็บไซต์

ข้อมูลผู้สูงอายุ

คำนำหน้า*

ชื่อ*

นามสกุล*

สัญชาติ*

หมายเลขประจำตัวประชาชน*

วัน เดือนปี เกิด*

บ้านเลขที่*

หมู่ที่*

ตำบล*

อำเภอ*

จังหวัด*

รหัสไปรษณีย์*

หมายเลขโทรศัพท์*

รายได้ต่อเดือน

อาชีพ

สถานภาพ

อื่นๆ

หมายเหตุ

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อวันที่

มีความประสงค์ขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้

เอกสารที่นำส่งเพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐาน (ผู้สูงอายุ)

๑. สำเนาบัตรประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย*

๒. สำเนาทะเบียนบ้าน*

"ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ"

“ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ”

ยกเลิก