แบบคำร้องขอรับบริการลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ
ข้อมูลผู้พิการ
คำนำหน้า*
ชื่อ*
นามสกุล*
สัญชาติ*
หมายเลขประจำตัวประชาชน/คนพิการ*
วัน เดือนปี เกิด*
บ้านเลขที่*
หมู่ที่*
ตำบล*
อำเภอ*
จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์*
รายได้ต่อเดือน
อาชีพ
สถานภาพ
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
หมายเลขโทรศัพท์
ความเกี่ยวข้อง
หมายเหตุ
ประเภทความพิการ
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
มีความประสงค์ขอรับเบี้ยความผู้พิการ โดยวิธีดังต่อไปนี้
เอกสารที่นำส่งเพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐาน (ผู้พิการ)
๑. สำเนาบัตรประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย*
๒. สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ*
๓. สำเนาทะเบียนบ้าน*