แบบคำร้องขอรับบริการลงทะเบียนรับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ข้อมูลผู้ป่วยเอดส์
คำนำหน้า*
ชื่อ*
นามสกุล*
สัญชาติ*
หมายเลขประจำตัวประชาชน*
วัน เดือนปี เกิด*
บ้านเลขที่*
หมู่ที่*
ตำบล*
อำเภอ*
จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์*
รายได้ต่อเดือน
อาชีพ
สถานภาพ
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
หมายเลขโทรศัพท์
ความเกี่ยวข้อง
หมายเหตุ
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
มีความประสงค์ขอรับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยวิธีดังต่อไปนี้
เอกสารที่นำส่งเพื่อเก็บไว้เป็นหลักฐาน (ผู้ป่วยเอดส์)
๑. สำเนาบัตรประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย*
๒. สำเนาทะเบียนบ้าน*
๓. ใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดยสถานพยาบาลของรัฐ ยืนยันว่าป่วยเป็นโรคเอดส์จริง*